MINIMAL INVASIVE NEUROCHIRURGIE

Entfernung von grössten Tumoren über kleinste Zugänge - Patienten lieben es

Minimal invasive Neurochirurgie bedeutet, die gleichen operativen Ziele mit weniger Verletzungen von gesundem Gewebe zu erreichen. Dies betrifft besonders den Zugang durch den Schädelknochen aber auch der Wirbelsäule. Unter Beachtung grundlegender chirurgischer Prinzipien werden die Zugänge konsequent auf den wesentlichen Bereich reduziert. Oftmals sind unsere Schädelöffnungen daher nur noch ca. 1,5 x 1,5 cm gross. Man spricht deshalb auch von „SCHLÜSSELLOCH-CHIRURGIE“.

 

Kleinere Zugänge bringen aber auch Nachteile mit sich. So kommt es zu einer schlechteren Darstellung und Übersicht in der Tiefe, wenn man von weit aussen durch ein Operationsmikroskop schaut, wie dies bei der herkömmlichen Operationstechnik ausschliesslich gemacht wird. Durch den Einsatz von Endoskopen können wir diese Einschränkungen überwinden und so Operationen durch kleinste Zugänge mit optimaler optischer Kontrolle und damit grosser Sicherheit für den Patienten durchführen.

 

Die Anwendung der minimal invasiven Neurochirurgie erfordert neben dem theoretischen Verständnis der Prinzipien insbesondere auch spezielle anatomische Kenntnisse, langjährige Erfahrungen in der Mikrochirurgie und Endoskopie sowie die Möglichkeit des Einsatzes entsprechenden technischen Equipments und maximales persönliches Engagement in Bezug auf Vorbereitung, Planung und Durchführung der Operation – von der Lagerung bis zum Hautverschluss.

 

Patienten sind von dieser Technik begeistert, viele Neurochirurgen aufgrund des hohen technischen und persönlichen Aufwands eher nicht. Das erklärt, warum trotz der offensichtlichen Vorteile für Patienten minimal invasive Techniken bisher nur in wenigen Kliniken angeboten werden. Das ZENTRUM FÜR NEUROCHIRURGIE ZÜRICH ist derzeit eine der wenigen Einrichtungen weltweit, die mit entsprechender Expertise alle Patienten ausschließlich nach diesem Prinzip behandelt, da die Zufriedenheit der Betroffenen zu jeder Zeit im Vordergrund unserer Bemühungen steht.

Das Schlüsselloch-Konzept

Minimal invasive Neurochirurgie bedeutet nicht nur einfach kleinere Hautschnitte oder Schädelöffnungen. Hinter dem Begriff verbirgt sich vielmehr ein umfassendes patientenorientiertes Behandlungskonzept, dessen Ziel es ist, jeden Patienten individuell und damit auf die jeweilige Erkrankung optimal abgestimmt zu behandeln. Die individuelle minimal invasive Strategie umfasst:

Blick von aussen durch das Schlüsselloch (mittlerer Fensterbogen) zeigt das Budapester Parlament nur zum Teil.

Blick im Schlüsselloch zeigt das ganze Gebäude.

Grundsätzlich sollte eine Behandlung nur dann angeboten werden, wenn das Risiko der Behandlung geringer einzuschätzen ist als der zu erwartende Nutzen. Dafür ist es zwingend erforderlich vor jeder Behandlung das individuelle Behandlungsziel festzulegen. Bei den meisten Patienten wird eine Heilung angestrebt, bei älteren Patienten und bösartigen Erkrankungen kann aber auch nur eine Linderung der Beschwerden oder Verlängerung der Lebenserwartung das Ziel sein.

 

Anhand der Art und Lokalisation der Erkrankung (z.B. Tumor im Stirnhirn, Blutung im Hirnstamm, Bandscheibenvorfall an der Halswirbelsäule) können wir die individuellen Therapiemöglichkeiten und den zu erwartenden Nutzen, aber auch die Risiken abschätzen. Risiken ergeben sich vor allem durch mögliche Schäden an gesundem Gewebe in unmittelbarer Nachbarschaft der Läsion oder auf dem Weg dorthin, aber auch durch Konstitution und Begleiterkrankungen des Patienten selbst. Nur in Zusammenschau aller Faktoren lässt sich der individuelle Nutzen und das Risiko für einen Patienten seriös und realistisch vorhersagen.

 

Besteht die Indikation zur Behandlung, muss das Behandlungskonzept definiert werden. Dafür stehen operative, interventionelle und strahlentherapeutische Verfahren zur Verfügung. In einigen Fällen ist auch die Kombination dieser Verfahren sinnvoll sein. Wir bieten direkten Zugang zu allen verfügbaren Behandlungsoptionen und beraten gerne – ausführlich, neutral und kompetent.

Besteht die Indikation zu einer Operation, erfolgt eine sorgfältige Operationsplanung. Ziel ist dabei den effektivsten, sichersten und gleichzeitig schonensten Weg für jeden Patienten zu finden. Dafür haben wir eine Vielzahl von sogenannten Schlüssellochzugängen weiterentwickelt und optimiert, denn kleine Zugänge bieten einen besseren Schutz gesunder Strukturen, wie der Hirnoberfläche, die regelmässig bei Standardzugängen unnötigerweise freigelegt werden. Im Einzelfall kann auch ein längerer Weg, z. B. von der Gegenseite, der weniger belastende Zugang sein. Bei Erkrankungen der Schädelbasis werden immer häufiger auch sehr schonende Zugänge durch die Nase verwendet.

 

Vorteile der Schlüsselloch-Zugänge für die Patienten sind reduzierte zugangsbedingte Komplikationen wie Schmerzen, Infektion und Nachblutung, eine kürzere und weniger belastende Erholungsphase sowie eine schnellere Rückkehr in das normale Leben. Auch kosmetische Aspekte spielen eine wichtige Rolle bei der Planung des optimalen Zugangs. Nicht nur bei der Anlage des Hautschnittes, sondern auch bei der Präparation an Bindegewebe, Muskeln und Knochen wird auf die ästhetischen Auswirkungen geachtet, damit unsere Patienten möglichst mit voller Haarpracht und ohne erkennbare Blessuren die Klinik verlassen.

 

Die Planung und Durchführung solcher individueller Schlüsselloch-Zugänge erfordert die persönliche Anwesenheit des verantwortlichen Neurochirurgen von Beginn an und führt dadurch zusätzlich zu einer höheren Behandlungsqualität.

Technologie spielt bei neurochirurgischen Operationen heute eine zentrale Rolle. Neben einer optimalen präoperativen Bildgebung ist in vielen Fällen eine spezielle intraoperative Bildgebung notwendig, um das Ergebnis der Operation zu einem Zeitpunkt zu überprüfen, wo eine Korrektur noch möglich ist, nämlich bevor wieder alles verschlossen ist, und somit dem Betroffenen ein zweiter Eingriff zu ersparen. In der Klinik Hirslanden stehen dafür ein intraoperatives CT, ein intraoperatives MRI, ein intraoperativer Ultraschall und eine intraoperative Angiographie zur Verfügung. Diese INFRASTRUKTUR ist einzigartig in Europa und trägt ihren Teil zu der aussergewöhnlichen Behandlungsqualität bei.

 

Noch wichtiger als die Bildgebung ist der Erhalt aller neurologischen Funktionen. Gefährdete Funktionen werden bei uns daher regelmässig durch das intraoperative Neuromonitoring überwacht. Fast alle Funktionen können heute auch in Narkose sehr genau beurteilt werden. Dies gilt für die Motorik, das Gefühl und die meisten Sinnesorgane. Lediglich der Riechsinn kann nicht beurteilt werden. Auch die Sprache und weitere höhere kortikale Funktionen, wie das Gedächtnis, lassen sich nicht in Narkose beurteilen. In Fällen bei denen dies aber notwendig ist, werden sogenannte WACH-OPERATIONEN durchgeführt.

Die intraoperative Visulisierung, also die Darstellung der Läsion und aller weiteren relevanten Strukturen, sind für eine optimale Performance jedes Neurochirurgen entscheidend. Dafür wird seit den 1970iger Jahren das Operationsmikroskop eingesetzt. Es bietet eine sehr gute Beleuchtung und Vergrösserung des Operationsfeldes. Nachteile sind die ausschliesslich gerade Blickrichtung von aussen auf das OP-Gebiet und die schlechte Ergonomie durch den notwendigen ständigen Kontakt mit dem Okular.

 

Diese Nachteile werden bei uns durch den Einsatz von Endoskopen ausgeglichen. Mit Hilfe eines Endoskops wird das Auge des Neurochirurgen in das OP-Feld hinein verlagert. So gelingt ein Panoramablick der gesamten Region auch über kleinste Zugänge mit brillanter Darstellung aller Details aufgrund der unmittelbaren Nähe zu den relevanten Strukturen. Mit abgewinkelten Optiken kann zusätzlich um die Ecke geschaut werden. Dies hat z.B. bei der Behandlung von Tumoren des inneren Gehörganges eine grosse Bedeutung.

 

Aber auch mit Endoskopen fällt in bestimmten Situationen die Unterscheidung zwischen krankem und gesundem Gewebe im Gehirn sehr schwer und man kann damit auch nicht durch Gewebe hindurchsehen. Beides ist aber heute durch den Einsatz von FLUORESZENZ möglich. So können durch das Trinken von Gliolan (5-Aminolävulinsäure: 5-ALA) mindestens 4 Stunden vor einen Operation Glioblastomzellen farblich markiert und dadurch besser entfernt werden. Durch die venöse Gabe von Indocyaningrün (ICG) kann das Blut zum Leuchten gebracht und durch die Gefässwand sichtbar gemacht werden. Diese Technik wird bei Gefässerkrankungen regelmässig bei uns eingesetzt.

Trotz aller Konzepte, Planung und modernster Technologie ist die persönliche Expertise und der seriöse Umgang mit den eigenen Grenzen der Schlüssel für das bestmögliche Ergebnis. Im Zentrum für Neurochirurgie verfügen wir über eine langjährige Erfahrung mit endoskopischen und minimal invasiven Operationen, gerade auch bei sehr komplexen Erkrankungen und Operationen von höchstem Schwierigkeitsgrad. Wir stellen seit Jahren unsere Konzepte, Techniken und Ergebnisse transparent und ehrlich auf internationalen Fachtagungen vor und setzen uns im Rahmen von live-Operationen, Hospitationen und Operationskursen dem kritischen Blick erfahrener Kollegen aus. Denn nur durch stetiges Hinterfragen des eigenen Handelns und konstruktive Kritik kann die Behandlungsqualität auf höchsten Niveau gehalten werden, davon sind wir überzeugt.

ENDOSKOPISCHE NEUROCHIRURGIE

Unter dem Begriff „endoskopische Neurochirurgie“ werden prinzipiell alle operativen Eingriffe zusammengefasst, bei denen Endoskope Verwendung finden. Endoskope sind spezielle Linsenoptiken, die zur Betrachtung und Beleuchtung des Operationsgebietes verwendet werden. Die bessere optische Kontrolle ist entscheidend, wenn der minimal invasive Zugang schlüssellochartig verkleinert wird. Die wichtigsten Vorteile eines Endoskops sind die verbesserte Lichtintensität im Operationsfeld, die klare Darstellung tiefliegender Strukturen, die enorme Tiefenschärfe und die Möglichkeit der Darstellung auch der Bereiche des Operationsgebietes, die von aussen nicht direkt eingesehen werden können.

 

Endoskope können dabei auf sehr unterschiedliche Weise eingesetzt werden. Grundsätzlich lassen sich solche endoskopischen Eingriffe, bei denen alle Arbeiten durch entsprechende Arbeitskanäle im Endoskop vorgenommen werden (TRANS-ENDOSKOPISCHE NEUROCHIRURGIE), von Eingriffen unterscheiden, bei denen neben dem Endoskop gearbeitet wird (PARA-ENDOSKOPISCHE NEUROCHIRURGIE). Bei uns werden beide Techniken seit Jahren regelmässig eingesetzt.

 

Als eine weitere Besonderheit bieten wir in unserem Zentrum die Technik der endoskopischen Schädelbasis-Chirurgie an. Hier besteht nicht nur für die transnasale Operationen, also Operationen durch die Nase, sondern gerade auch für Hirn- und Schädelbasis-Operationen, die durch den Schädel erfolgen müssen, eine ausgewiesene Kompetenz und internationales Renommee. Eine weitere, herausragende und einzigartige Behandlungsmethode, die in unserem Zentrum angeboten wird, ist die vollendoskopische neurovaskuläre Dekompression bei Trigeminusneuralgie, Facialisspasmus oder anderen Hirnnerven-Kompressionssyndromen.

 

Als Referenzzentrum der Fa. Karl Storz organisiert das ENDOMIN College [LINK] zudem zahlreiche nationale und internationale Fortbildungskurse, Tagungen und Kongresse auf diesem Gebiet.

Für trans-endoskopische Eingriffe sind Endoskope mit Arbeitskanälen und Spezialinstrumente notwendig, da alle Arbeiten durch das Endoskop selbst durchgeführt werden (= trans-endoskopisch). Dies ermöglicht einen extrem kleinen Zugang von nur wenigen Millimetern und einen optimalen Schutz für das umliegende Gewebe. Mit speziellen Endoskopen ist sogar das Arbeiten „um die Ecke“ möglich. Einschränkungen ergeben sich vor allem aus der begrenzten Effektivität der sehr feinen Instrumente und der eingeschränkten Bewegungsfreiheit. Erkrankungen, die derzeit trans-endoskopisch behandelt werden können, sind:

 

  • Hydrozephalus occlusus (Verschluss-Wasserkopf)
  • Intrakranielle Zysten (Arachnoidalzysten, Kolloidzysten etc.)
  • kleinere Tumore in oder mit Kontakt zu den Ventrikeln (Hirnkammern)
  • Biopsien unklarer Läsionen in oder mit Kontakt zu den Ventrikeln (Hirnkammern)
  • Bestimmte Bandscheibenvorfälle der LWS

 

Die ersten trans-endoskopischen Eingriffe in der Neurochirurgie wurden bereits vor fast 100 Jahren in den Hohlräumen des Gehirns, den sogenannten Ventrikeln, zur Behandlung des Wasserkopfes (Hydrocephalus) durchgeführt. Durch das Endoskop werden dafür zusätzliche Öffnungen aus den blockierten Ventrikeln angelegt (Ventrikulozisternostomie), Nervenwasser-produzierendes Gewebe (Plexus chorioideus) verödet, Zysten eröffnet oder Tumore entfernt. Aufgrund der damals noch schlechten Bildqualität und Beleuchtung geriet die Endoskopische Neurochirurgie nach Einführung des Operationsmikroskops in den 1970er Jahren zunächst wieder in Vergessenheit. Erst in den 1990er Jahren feierte sie durch den enormen technischen Fortschritt eine Renaissance. Heute ist die endoskopische Behandlung des Verschluss-Hydrocephalus als Therapie der 1. Wahl akzeptiert. Dennoch wird diese Technik immer noch nicht in allen Kliniken zu jeder Zeit angeboten – bei uns schon.

Bei para-endoskopischen Eingriffen wird nur die eigentliche Optik des Endoskops verwendet und alle Arbeiten freihändig neben dem Endoskop durchgeführt (= para-endoskopisch). So werden die optischen Vorteile der Endoskope, nämlich die hervorragende Beleuchtung und Detaildarstellung in der Tiefe sowie die Möglichkeit mit abgewinkelten Optiken um die Ecke zu sehen, mit etablierten mikroneurochirurgischen Präparationstechniken und Instrumenten kombiniert. Dadurch kann eine bessere Sicht bei gleichzeitig kleineren und schonenderen Zugängen (SCHLÜSSELLOCH-PRINZIP) realisiert werden. Die Anwendung moderner HD- und seit kurzem auch 4K- und 3D-Technologie von Kamera, Monitor und Bildverarbeitungssystemen erzeugt eine brillante Darstellung des endoskopisch erzeugten Bildes, welches dadurch in Bezug auf die Auflösung und Farbgebung der Bildqualität eines Operationsmikroskops in Nichts nachsteht.

Die para-endoskopische Operationstechnik kann in Kombination mit der mikrochirurgischen Technik eingesetzt werden. Man spricht dann von endoskop-assistierter Mikrochirurgie (EAM). In diesem Fall werden nur bestimmte Präparationsschritte unter dem Endoskop durchgeführt, während der überwiegende Teil unter dem Operationsmikroskop erfolgt. Grund dafür war bisher hauptsächlich das Fehlen eines dreidimensionalen Endoskopbildes sowie die ungewohnte Situation auf einen Monitor und nicht in das Operationsmikroskop zu schauen. EAM bedeutet einen hohen technischen Aufwand, aber auch eine zusätzliche Sicherheit und damit verbundenes, besseres operatives Ergebnis durch die verbesserte Übersicht in der Tiefe und um die Ecke.

Prinzipiell kann diese Technik bei allen neurochirurgischen Operationen eingesetzt werden. Besonders vorteilhaft ist dies bei:

  • Schädelbasistumoren
  • Tiefliegenden Hirntumoren
  • Hirnnerven-Kompressionssyndromen
  • Aneurysmen

Die endoskop-kontrollierte Mikrochirurgie (ECM) ist die konsequente Weiterentwicklung von EAM, da hier das Operationsmikroskop komplett durch das Endoskop ersetzt wird. ECM ist also eine vollendoskopische Operationstechnik, bei der man seine manuellen chirurgischen Fähigkeiten voll ausschöpfen kann. Diese Technik findet derzeit vornehmlich bei transnasalen Operationen, also Operationen durch die Nase, Anwendung.

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